初診予約案内

発達支援外来をご希望の方

診療申込書+問診表フォーム

自閉症、発達障害の初診受付は現在制限しておりますので、詳しくは受付にお問い合わせください。
(TEL : 0797-23-6033)

診療申込書・問診票PDFを印刷、記入してお持ちくだくか、下記フォームよりお送りください。

～初診申込時に必要なもの～
□ 保険証（各種受給者証） □ お薬手帳 □ サプリメントを内服されている場合は内容が分かるもの □ これまでの検査データ （採血、ＣＴ、大腸内視鏡検査、胃カメラ、バイオロジカル検査、健診結果など）
～お願い～
□ キャンセル時は前日（前日が休診の際には前々日）までにご連絡をください 　（当日キャンセルはキャンセル料が発生します） □ お支払いの際に各種クレジットカード、PayPayがご利用できます
初めて受診いただく前に、今お困りの症状について発症の経過や治療についても書いてください。特に難病等で経過の長い患者様については、通常ですと診察に相当の時間を要しますが、必要な情報を予めいただくことで、よりスムーズに診察を受けていただけます。 効果的な治療を実施するため必要な情報ですのでご協力をお願いいたします。 ※ご来院までに当院ホームページをお読みいただき、コンセプトを理解しておいてください。
お子様の受診をご検討されている方へ
お子様の初診時に、親御様も受診をしていただくようお勧めする場合がございますのであらかじめご了承をお願いいたします。
当院の診療について
当院では、腸内環境を整える治療を通じて様々な症状の改善を目指しています。 一部の治療は保険適用外となる場合がございます。この点について、事前にご理解いただけますと幸いです。 料金表はこちら》
検査についての事前確認
当院では、腸内環境をより正確に把握し、最適な治療方針をご提案するために、バイオロジカル検査（例：尿中有機酸検査、腸内フローラ検査など）を実施しています。これらの検査は保険適用外ですが、患者様一人ひとりに合わせた診断と治療を行うために非常に重要です。事前にご了承のほどお願い申し上げます。 バイオロジカル検査の詳細はこちら》
腸内フローラ移植について
当院では、腸内環境の改善が難しい場合には、腸内フローラ移植をご提案する場合があります。 当院は『一般財団法人腸内フローラ移植臨床研究会』に所属しており、同研究会が採用するウルトラファインバブル水を使った腸内フローラ移植（糞便微生物移植）を実施しています。この方法は患者様への負担が少なく、高い効果が期待されています。 この治療は保険適用外ですが、詳細は診察時にわかりやすくご説明いたしますので、どうぞ安心してご相談ください。 腸内フローラ移植の詳細はこちら》