ルークス芦屋クリニック
内科・消化器内科・心療内科
診療申込書
問診表- 予約優先制 0797-23-6033
(受付時間 9:30~18:00)
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診療案内
オンライン診療
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当院では、遠方の患者様で来院が困難な場合、電話(またはスカイプ)によるオンライン診療を行っています。
2020年4月より非常時の時限的・特例的な対応として期間限定ではありますが、オンライン診療が初診から可能となりました。オンライン診療を受ける際には「オンライン診療同意書」をご確認、同意の上、
オンライン診療同意書PDFをお送りください。(PDF≫)ご予約前に必ずご確認の上、予め必要なものをご用意ください。
1. テレビ電話「スカイプ」での診療となります。
当院スカイプアカウント「ルークス芦屋クリニック」です。
承認が必要となりますので、ご自身のスカイプアカウントをお知らせ下さい。
※iphoneの場合は「Face Time」での診療も可能です。2. 以下のものを当院までFAXまたはメール(lukesashiya@gmail.com)または郵送にて送付願います。
- お名前(ふりがな)、生年月日、ご住所、電話番号
- 保険証のコピー
- 問診表5枚(PDF)
- 同意書(PDF)
- お薬手帳コピー
- サプリと飲まれている場合は内容のわかるもの
- これまでの検査データ(採血、CT、カメラ、健診結果など)
- スカイプアカウント
- (もし紹介状をお持ちでしたら紹介状)
FAX:0797-23-1211
Email:lukesashiya@gmail.com
住所:〒659-0092 兵庫県芦屋市大原町8-2-2F3. 入金について
オンライン診療30分
14,000円+消費税10%+事務手数料350円=15,750円
お振込みをお願い致します。
※カード決済をご希望の方はお問い合わせ(Tel.0797-23-6033)ください振込先
三菱UFJ銀行 姫路支店
普通口座 3780138
口座名義 シロタニマサヒコ4. 診療当日
はじめにご本人様確認のため、顔写真付証明書(運転免許証、マイナンバーカードなど)を確認させて頂きますのでご用意下さい。
【診療費】
- オンライン診療延長の場合
- 15分毎に7,000円(税別)
- 再診の場合
- 診察時間の目安は15分(3,000円/税別)
延長の場合は追加料金が発生します。(3,000円:15分/税別)
- 初診時は本来来院による診察が必要ですが、2020年4月より期間限定ながら、初診からオンライン診療が可能となりました。 病状の落ち着いている方の再診はこれまで通りオンライン診療が可能です。(3カ月に1回は来院による診療が必要です)
- 診察予約時間に指定のオンライン診療専用番号(携帯電話:au)または指定のスカイプアカウントにお掛けください。
- 必要なサプリメントがある場合は診察終了後郵送いたします。
(指定銀行口座に振込みが確認出来次第サプリメントを発送させていただきます) - ※なお、診察内容によっては追加料金が発生する場合があります。
※キャンセルについて
当日のキャンセルは、キャンセル料(100%)がかかります。
前日までにお電話でおしらせください。(前日が休診日の場合は、前の診察日までにお電話でおしらせください)。 診療案内
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