Form

診療申込書+問診表

初診の患者様へ

診療申込書・問診票PDFを印刷、記入してお持ちくだくか、下記フォームよりお送りください。

～初診時にお持ち頂く物～
□ 保険証（各種受給者証） □ お薬手帳 □ サプリメントを内服されている場合は内容が分かるもの □ これまでの検査データ （採血、ＣＴ、大腸内視鏡検査、胃カメラ、バイオロジカル検査、健診結果など）
～お願い～
□ ご予約の30 分前には来院してください □ キャンセル時は前日（前日が休診の際には前々日）までにご連絡をください 　（当日キャンセルはキャンセル料が発生します） □ 裸足で検査をしますので脱ぎやすい靴下でご来院ください □ お支払いの際に各種クレジットカード、PayPayがご利用できます
初めて受診いただく前に、今お困りの症状について発症の経過や治療についても書いてください。特に難病等で経過の長い患者様については、通常ですと診察に相当の時間を要しますが、必要な情報を予めいただくことで、よりスムーズに診察を受けていただけます。 効果的な治療を実施するため必要な情報ですのでご協力をお願いいたします。 ※ご来院までに当院ホームページをお読みいただき、コンセプトを理解しておいてください。
お子様の受診をご検討されている方へ
これまでの当院の経験から、発達の問題をお抱えのお子さんのみならず、親御様（多くの場合お母様）の心身のケアをさせていただくことで、お子様の治療がよりスムーズにいくケースが多いことから、親御様も当院を受診していただき、親御様も必要な治療、カウンセリングを受けていただきたいと考えています。 つきましては、お子様の初診時に、親御様も受診をしていただくようお勧めする場合がございますのであらかじめご了承をお願いいたします。